____________派出所：

本人____________，男，________年________月________日生，________文化。身份证号码：____________，户籍所在地为____________，农业(城镇)户口，户主为本人父亲____________，身份证号码：________________________________________，另有家庭成员____名，分别是：本人母亲____________，身份证号码：________________________________;本人奶奶____________，身份证号码：________________________________________;本人妻子____________，身份证号码：________________________________________;本人女儿(儿子)____________，身份证号码：________________________________________。鉴于本人现已结婚成家并已有小孩，经济已独立，加之四代同堂，不同时代的人生活习惯、消费观念等难免存在代沟，不利于家庭和谐。经与全体家庭成员协商一致，同意本人(____________)及本人妻子(____________)和女儿(____________)从原户中分出，另行立户，户主为本人，特向贵所提出分户申请，落户仍在____________________________。敬请批准予以分户为谢。

申请人及家庭成员(签字)

________________年________月________日